Telemedicine Pre-Registration

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Please fill out the details in the form below to enroll the student in the Telemedicine Program

Por favor, rellene los detalles en el siguiente formulario para inscribir al estudiante en el Programa de Telemedicina

Patient InformationInformación del paciente


Parent/Guardian Information Información de los padres

Emergency Contact / Contacto de Emergencia

Medical History / Historial Medico

Please indicate NONE if the child is not taking any medications

Patient Insurance / Seguro del paciente