Telemedicine Pre-Registration

First name Nombre*

Middle name Segundo Nombre

Last name Apellido*

Student/Staff ID No. de Identificación

Date of birth Fecha de nacimiento *

Gender Género *MaleFemale

Street address Dirección *

City Ciudad *

State Estado *AKALARAZCACOCTDCDEFLGAHIIAIDILINKSKYLAMAMDMEMIMNMOMSMTNCNDNENHNJNMNVNYOHOKORPAPRRISCSDTNTXUTVAVIVTWAWIWVWY

Zip code Codigo Postal *

School Name Nombre de la escuela *

Primary Guardian's Full Name Nombre Completo *

Primary Guardian's DOB Fecha de nacimiento *

Relationship to Student Relación con el estudiante *

Phone number Teléfono *

Phone type Tipo de Teléfono *MobileHomeWork

Primary Guardian's Address Dirección *

(Only if different than the student's address)

Primary Guardian's Email Address Correo electrónico *

Emergency Contact Name Nombre

(only add if different than the Primary Guardian)

Emergency Contact's Phone Number Teléfono

Emergency Contact Address Dirección:

Preferred Hospital Hospital Preferido

Name of Primary Care Physician Médico Primario

Preferred Pharmacy Farmacia Preferida

Pharmacy PhoneTeléfono de Farmacia
Pharmacy Zip Code Codigo Postal de Farmacia

Pharmacy AddressDirección de Farmacia

Current Daily Medications Medicamentos diarios

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Medication(s) Allergies Alergias:

Does the student have any of the following illnesses? ¿Tiene el estudiante alguna de las siguientes enfermedades? ADD/ADHDAsthma/AsmaDiabetesHearing Impaired/AudiciónHeart Problems/Problemas cardíacosNoneSeizures/Convulsiones

Other illness Otras enfermedades:

Insurance company Compañía de Seguros No insuranceNot listedAdd laterAETNAAETNA BETTER HEALTHBlue Cross and Blue ShieldBLUE CROSS MEDICAIDCIGNACOMMUNITY FIRST PLANSCOMMUNITY HEALTH CHOICE MEDICAIDCHILDRENS STAR PLANHumanaMEDICAIDMolina HealthcareMOLINA TEXAS STAR MEDICAIDMULTIPLAN ALLIED NATIONALPARKLANDPHCS BENEFIT PLAN ADMINISTRATORSPHCS GROUP AND PENSIONSCOTT AND WHITE RIGHT CARESELF PAY PATIENTSETON CHIPSETON MEDICAID STARSUPERIOR MEDICAIDTEXAS CHILDRENSTMHPTRICARE CHAMPVATRICARE EASTTRICARE OVERSEASTRICARE US FAMILY HEALTHTRICARE WESTUnited HealthcareUNITED HEALTHCARE COMMUNITY PLANUNITED HEALTHCARE STAR

Other Insurance (not listed)Otra Compañía de Seguros
Policy ID number Número de póliza

Is the patient the insurance holder?Poliza del Paciente?
YesNo